Strukturované diagnostické rozhovory a posuzovací škály

Psychologické testy v klinické psychologii — 2. díl. Součást série: přehled všech dílů.

V prvním díle této série jsme se zabývali sebeposuzovacími dotazníky a inventáři – nástroji, v nichž je zdrojem diagnostických informací pacient sám. Tento druhý díl je věnován metodám, v nichž klíčovou roli hraje vyškolený klinik: strukturovaným a polostrukturovaným diagnostickým rozhovorům a posuzovacím škálám.

Obě skupiny metod mají společný rys: hodnotitelem je odborník, nikoli pacient. Tím se zásadně liší od sebeposuzovacích nástrojů a přinášejí diagnostické informace, které pacient o sobě buď podat nemůže (např. z důvodu nedostatečného náhledu), nebo nechce (např. při disimulaci). Současně však zavádějí specifický zdroj variability – osobu hodnotitele – a kladou vysoké nároky na jeho zaškolení, klinickou zkušenost a důsledné dodržování standardizovaného postupu.

Strukturované diagnostické rozhovory jsou navrženy primárně pro stanovení psychiatrických diagnóz podle klasifikačních systémů (DSM-5, MKN-10/MKN-11). Jejich výstupem je zpravidla kategoriální diagnostický závěr (přítomnost či nepřítomnost poruchy). Posuzovací škály naproti tomu slouží k dimenzionální kvantifikaci závažnosti specifických symptomů nebo syndromů. Obě skupiny metod se v klinické praxi vzájemně doplňují a společně s dalšími diagnostickými přístupy (sebeposuzovací dotazníky, výkonové testy, projektivní metody) tvoří základ multimodálního diagnostického procesu.

Diagnostický rozhovor je v klinické psychologii a psychiatrii stále považován za základní diagnostickou metodu. Běžný klinický rozhovor je však ve své nestrukturované podobě zatížen řadou metodologických omezení: nízkou shodou mezi hodnotiteli (interraterovou reliabilitou), rizikem konfirmačního zkreslení, tendencí k předčasnému ukončení explorace po nalezení první „vysvětlující“ diagnózy a systematickým opomíjením komorbidních poruch.

Strukturované a polostrukturované diagnostické rozhovory vznikly jako odpověď na tato omezení. Poskytují klinikovi přesně definovaný protokol obsahující standardizované otázky, explicitní diagnostická kritéria a jasná rozhodovací pravidla. Tím zvyšují diagnostickou přesnost, zajišťují systematické pokrytí relevantních diagnostických oblastí a umožňují replikovatelnost diagnostického závěru.

Rozlišujeme dva základní typy:

SCID je celosvětově nejpoužívanějším polostrukturovaným diagnostickým rozhovorem a je často považován za referenční metodu pro stanovení psychiatrických diagnóz v klinickém výzkumu. Aktuální verze SCID-5 (First et al., 2016) odpovídá diagnostickým kritériím DSM-5 a existuje v několika variantách:

SCID-5-CV je organizován modulárně. Každý modul odpovídá jedné diagnostické kategorii a obsahuje screeningové otázky, které určují, zda je nutné modul administrovat v plném rozsahu. Klinik postupuje rozhodovacím stromem: u každého diagnostického kritéria hodnotí, zda je splněno, nesplněno, nebo zda informace nejsou dostatečné. Výsledkem je kategoriální diagnostický závěr pro každou hodnocenou poruchu.

Administrace SCID-5-CV trvá obvykle 45–90 minut v závislosti na komplexnosti klinického obrazu. SCID vyžaduje zaškolení administrátora – ideálně formou workshopu a supervizovaného nácviku. Administrátor by měl mít klinické vzdělání a dobrou znalost DSM-5 diagnostických kritérií.

Hlavním přínosem SCID je systematické a úplné pokrytí diagnostických kritérií, které zabraňuje opomenutí komorbidních poruch – častému problému nestrukturovaného klinického rozhovoru. Výzkum opakovaně ukazuje, že při použití strukturovaného rozhovoru je identifikováno významně více komorbidních diagnóz než při běžném klinickém posouzení.

Omezením SCID je jeho časová náročnost, závislost na kooperaci pacienta a skutečnost, že zachycuje pouze diagnostické kategorie DSM-5 – neposkytuje tedy informace o dimenzionální závažnosti symptomů, osobnostní dynamice ani o funkčních dopadech.

Dostupnost v ČR: SCID-5 existuje v řadě jazykových verzí a je používán na specializovaných pracovištích i ve výzkumném kontextu v České republice. V rutinní ambulantní praxi však zůstává jeho využití omezené, a to především z časových důvodů. Před použitím je vhodné ověřit aktuální stav licenčních podmínek u distributora.

M.I.N.I. (Sheehan et al., 1998; aktuální verze M.I.N.I. 7.0.2 pro DSM-5) je krátký strukturovaný diagnostický rozhovor navržený jako časově efektivní alternativa ke SCID. Na rozdíl od polostrukturovaného formátu SCID je M.I.N.I. plně strukturovaný – otázky mají přesně předepsané znění a odpovědi jsou dichotomické (ano/ne).

Administrace trvá typicky 15–30 minut. M.I.N.I. pokrývá nejčastější psychiatrické poruchy dle DSM-5. Výhodou M.I.N.I. je jeho stručnost a jednoduchost administrace, díky čemuž může být používán i v kontextech s omezeným časem (primární péče, epidemiologický výzkum, vstupní screening v klinických studiích). Nevýhodou ve srovnání se SCID je nižší diagnostická flexibilita a menší citlivost k atypickým prezentacím poruch.

Dostupnost v ČR: M.I.N.I. je k dispozici v řadě jazykových verzí včetně češtiny a patří k nejrozšířenějším strukturovaným rozhovorům v mezinárodním výzkumném kontextu.

CAPS-5 (Weathers et al., 2013) je polostrukturovaný rozhovor považovaný za referenční metodu pro diagnostiku posttraumatické stresové poruchy (PTSP). Na rozdíl od širokospektrálních rozhovorů (SCID, M.I.N.I.) je CAPS-5 zaměřen výhradně na jednu diagnostickou jednotku, ale pokrývá ji s mimořádnou důkladností.

CAPS-5 hodnotí 20 symptomů PTSP odpovídajících kritériím DSM-5, organizovaných do čtyř clusterů: intruze (cluster B), vyhýbání (cluster C), negativní změny v kognici a náladě (cluster D) a změny v reaktivitě a bdělosti (arousal; cluster E). Každý symptom je hodnocen na pětibodové škále závažnosti (0–4), která integruje frekvenci a intenzitu. Kromě symptomů CAPS-5 hodnotí také disociativní subtyp a celkové zlepšení oproti předchozímu hodnocení.

Administrace trvá obvykle 45–60 minut. CAPS-5 je běžně používán v klinických studiích zaměřených na léčbu PTSP a je doporučován jako referenční diagnostický nástroj. V českých doporučených postupech pro PTSP je CAPS-5 uváděn jako navazující nástroj po pozitivním screeningu pomocí PC-PTSD-5.

Dostupnost v ČR: Oficiální česká adaptace CAPS-5 s plnou psychometrickou validací dosud není k dispozici, což představuje významnou mezeru v českém psychodiagnostickém instrumentáriu. V rámci výzkumných projektů (např. NUDZ) se s nástrojem pracuje, ale standardizovaný komerčně dostupný český manuál chybí.

K-SADS-PL (Kaufman et al., 1997; aktualizace pro DSM-5: Kaufman et al., 2016) je polostrukturovaný diagnostický rozhovor určený pro děti a adolescenty ve věku 6–18 let. Pokrývá široké spektrum psychiatrických poruch dětského a adolescentního věku.

Specifickým rysem K-SADS-PL je, že zahrnuje rozhovor s dítětem/adolescentem i s rodičem/pečovatelem, přičemž klinik integruje informace z obou zdrojů do souhrnného diagnostického hodnocení. Tento postup zvyšuje diagnostickou přesnost, protože děti a rodiče mají tendenci podávat informace o různých typech symptomů s odlišnou mírou spolehlivosti (děti lépe referují o internalizačních symptomech, rodiče o externalizačních).

K-SADS-PL patří k nejpoužívanějším strukturovaným diagnostickým rozhovorům v dětské psychiatrii a klinické psychologii a je standardem v klinickém výzkumu dětských psychiatrických poruch.

Dostupnost v ČR: K-SADS-PL se v českém prostředí používá na specializovaných dětských psychiatrických pracovištích a ve výzkumu. Před použitím je vhodné ověřit aktuální stav české verze pro DSM-5 u příslušného distributora.

Pro českou klinickou praxi je zásadní přechod, který klasický přehled kategoriálních rozhovorů explicitně nepokrývá: od 1. ledna 2022 vstoupila MKN-11 v platnost na úrovni WHO a Česká republika postupuje k její implementaci.

Změna je v oblasti diagnostiky poruch osobnosti zásadní. Zatímco MKN-10 pracovala s kategoriálním systémem konkrétních typů (paranoidní, schizoidní, disociální, emočně nestabilní atd.), MKN-11 tento systém zcela nahrazuje přístupem dimenzionálním. Existuje jediný zastřešující konstrukt — porucha osobnosti — s trojstupňovou škálou závažnosti (mírná, střední, těžká) a sadou specifikátorů odpovídajících prominentním rysovým doménám (negativní afektivita, odtaženost, disocialita, disinhibice, anankasticita; separátně pak hraniční vzorec).

Tato změna má přímé dopady na volbu diagnostických nástrojů. Tradiční kategoriální nástroje jako SCID-5-PD nebo IPDE jsou navrženy pro kategoriální diagnózy DSM-5 resp. MKN-10 a přenesení jejich výsledků do logiky MKN-11 vyžaduje mezikrok. Moderní diagnostická baterie pro poruchy osobnosti proto kombinuje kategoriální strukturované interview s dimenzionálními nástroji hodnotícími rysy (PID-5, PID-5-BF+M; viz 1. díl) a úroveň osobnostního fungování (LPFS). Pro dimenzionální hodnocení rysů podle Sekce III DSM-5 je navíc k dispozici specializovaná varianta SCID-5-AMPD.

Level of Personality Functioning Scale (LPFS) je kritériem A alternativního modelu poruch osobnosti v DSM-5 a zároveň nosnou osou hodnocení závažnosti v MKN-11. Hodnotí fungování ve čtyřech doménách: identita, sebeřízení (self-direction), empatie a intimita.

Původní LPFS je navržena jako hodnoticí nástroj pro klinicistu na základě klinického interview; pro potřeby standardizovaného a časově efektivního hodnocení byla vyvinuta kratší LPFS-BF 2.0 (Weekers et al., 2018), která existuje v sebeposuzovací i posuzovací podobě a je dobře použitelná v ambulantní klinické praxi. LPFS spolu s PID-5 tvoří dvojici, která v rámci alternativního modelu DSM-5 odpovídá na dvě komplementární otázky: „jak závažně je fungování osobnosti narušeno“ (kritérium A / LPFS) a „jakým rysovým vzorcem se to projevuje“ (kritérium B / PID-5).

Posuzovací škály jsou nástroje, v nichž vyškolený klinik kvantifikuje závažnost symptomů na základě informací získaných z klinického rozhovoru, pozorování a případně dalších zdrojů. Na rozdíl od strukturovaných diagnostických rozhovorů, jejichž výstupem je kategoriální diagnostický závěr, poskytují posuzovací škály dimenzionální údaj – numerický skór vyjadřující míru závažnosti hodnoceného fenoménu.

Hlavní výhody posuzovacích škál zahrnují nezávislost na subjektivním sebehodnocení pacienta, možnost zachycení příznaků, které pacient nemusí reflektovat nebo záměrně zastírá, a citlivost ke změně v čase, která je činí vhodnými pro sledování průběhu léčby. Omezením je závislost na kvalifikaci a zaškolení hodnotitele, vyšší časové nároky na administraci a potenciální vliv klinické zkušenosti a teoretické orientace hodnotitele.

Hamiltonova škála deprese (Hamilton, 1960) je historicky nejvlivnější a stále nejpoužívanější posuzovací škálou pro hodnocení závažnosti depresivních symptomů. Nejčastěji se používá verze se 17 položkami (HAM-D-17), existují však i rozšířené verze (HAM-D-21, HAM-D-24, HAM-D-31). Položky pokrývají somatické, kognitivní, behaviorální a emocionální projevy deprese. Celkový skór HAM-D-17 se pohybuje v rozmezí 0–52.

HAM-D je celosvětově nejčastěji používaným primárním ukazatelem účinnosti v klinických studiích antidepresiv. Kritéria pro léčebnou odpověď jsou obvykle definována jako pokles celkového skóru o ≥ 50 % oproti výchozímu hodnocení; remise je typicky definována jako celkový skór ≤ 7. Kritiky se týkají nadměrného zastoupení somatických položek; jako psychometricky čistší alternativa byla vyvinuta MADRS.

Dostupnost v ČR: HAM-D je v České republice široce používána, zejména v psychiatrické praxi a výzkumu.

MADRS (Montgomery & Åsberg, 1979) je 10položková posuzovací škála navržená s důrazem na citlivost ke změně v průběhu léčby antidepresivy. Každá položka je hodnocena na 7bodové škále (0–6), celkový skór se pohybuje v rozmezí 0–60. Na rozdíl od HAM-D klade menší důraz na somatické symptomy a větší důraz na jádrové emocionální a kognitivní aspekty deprese. Remise je obvykle definována jako celkový skór ≤ 10.

Dostupnost v ČR: MADRS je v české klinické praxi dobře zavedena a běžně používána.

HAM-A (Hamilton, 1959) je 14položková posuzovací škála měřící závažnost úzkostných příznaků. Položky pokrývají jak psychickou úzkost, tak somatické projevy úzkosti. Každá položka je hodnocena na 5bodové škále (0–4), celkový skór se pohybuje v rozmezí 0–56. HAM-A zůstává jednou z nejpoužívanějších posuzovacích škál úzkosti v klinickém výzkumu.

Dostupnost v ČR: HAM-A je dostupná a používaná v českém klinickém prostředí.

PANSS (Kay, Fiszbein & Opler, 1987) je 30položková posuzovací škála navržená pro systematické hodnocení symptomů schizofrenie a dalších psychotických poruch. Jedná se o nejpoužívanější nástroj v klinických studiích antipsychotik.

PANSS obsahuje tři subškály:

Každá položka je hodnocena na 7bodové škále (1 = nepřítomno, 7 = extrémně). Celkový skór PANSS se pohybuje v rozmezí 30–210. PANSS se administruje na základě polostrukturovaného rozhovoru SCI-PANSS v trvání přibližně 40–50 minut. Kritéria pro léčebnou odpověď jsou obvykle definována jako pokles celkového skóru o ≥ 30 % (konzervativní kritérium) nebo ≥ 20 % (liberální kritérium).

Novější psychometrické práce opakovaně ukazují, že původní třírozměrná struktura (P, N, G) nedostatečně zachycuje klinickou heterogenitu psychotických poruch. Vícefaktorové modely — zejména pětifaktorový a šestifaktorový — se v současné výzkumné literatuře prosazují jako psychometricky robustnější. Šestifaktorový model typicky rozlišuje dimenze: pozitivní příznaky, negativní příznaky, dezorganizace, excitace, deprese/úzkost a hostilita.

Poznámka: Jednotlivé vícefaktorové modely se liší konkrétním přiřazením položek. V pětifaktorovém modelu se hostilita obvykle nevyčleňuje jako samostatný faktor a její položky (zejména P7) jsou zahrnuty do faktoru excitace.

Pro klinické prostředí s omezenými časovými možnostmi byla navržena kratší PANSS-6 (Østergaard et al., 2016), která při výrazně kratší administraci (typicky 15–20 minut) zachovává dobré psychometrické vlastnosti a korelace s plnou verzí. Je zvláště vhodná pro rutinní sledování průběhu léčby u schizofrenie, kde úplná PANSS může být časově neudržitelná.

Dostupnost v ČR: PANSS je v České republice standardně používán v psychiatrických zařízeních i ve výzkumu.

YMRS (Young, Biggs, Ziegler & Meyer, 1978) je 11položková posuzovací škála pro hodnocení závažnosti manických symptomů. Čtyři položky jsou hodnoceny na 9bodové škále (0–8), zbývajících sedm na 5bodové škále (0–4). Celkový skór se pohybuje v rozmezí 0–60. YMRS je nejpoužívanějším nástrojem pro kvantifikaci manické symptomatiky v klinických studiích i v klinické praxi.

Dostupnost v ČR: YMRS je v českém prostředí používána; formální psychometrická validace na českém vzorku však dosud nebyla v plném rozsahu publikována.

CGI (Guy, 1976) je extrémně stručný, ale klinicky velmi cenný hodnotitelský nástroj zahrnující tři subškály:

CGI je používán prakticky ve všech klinických studiích psychofarmak jako sekundární ukazatel účinnosti a často slouží jako validační kritérium pro specifičtější škály.

Dostupnost v ČR: CGI je v českém prostředí běžně používán a je součástí standardního instrumentária klinických studií.

BPRS (Overall & Gorham, 1962; rozšířená verze BPRS-E s 24 položkami: Lukoff, Nuechterlein & Ventura, 1986) je jedna z nejstarších a stále používaných posuzovacích škál obecné psychopatologie. Každá položka je hodnocena na 7bodové škále (1–7). BPRS byla před zavedením PANSS dominantním nástrojem v klinických studiích antipsychotik a je dosud používána v některých výzkumných kontextech, zejména tam, kde je žádoucí rychlá administrace a obecnější pokrytí psychopatologie.

ADOS-2 je v souhrnných přehledech uváděn jako referenční metoda diagnostiky autismu. Pro úplný obraz je třeba zdůraznit, že komplexní diagnostika poruch autistického spektra (PAS) podle mezinárodních doporučení vyžaduje kombinaci přímého pozorování s anamnestickým rozhovorem — a druhou polovinu této dvojice tvoří ADI-R (Autism Diagnostic Interview – Revised; Lord, Rutter & Le Couteur, 1994; revize Rutter, Le Couteur & Lord, 2003).

ADI-R je polostrukturovaný diagnostický rozhovor vedený s rodičem nebo primárním pečovatelem, jenž systematicky mapuje raný vývoj, komunikaci, sociální interakci a repetitivní a stereotypní chování. Kombinace ADOS-2 a ADI-R je v literatuře i klinických doporučeních označována jako zlatý standard diagnostiky: každý z obou nástrojů přináší jiný typ informace (přímé chování v testové situaci vs. vývojová anamnéza) a ani jeden z nich sám o sobě neposkytuje dostatečně úplný obraz pro spolehlivou diagnózu.

Strukturované diagnostické rozhovory a posuzovací škály plní v diagnostickém procesu komplementární funkce. Rozhovory odpovídají na otázku „jakou poruchu pacient má“ (kategoriální diagnostika), zatímco posuzovací škály odpovídají na otázku „jak závažné jsou symptomy“ (dimenzionální hodnocení). V klinickém výzkumu se obě skupiny metod běžně kombinují – strukturovaný rozhovor se používá k ověření diagnostické způsobilosti pro vstup do studie a posuzovací škály ke sledování průběhu a hodnocení terapeutické odpovědi.

Strukturované diagnostické rozhovory a posuzovací škály představují nezbytný komplement k sebeposuzovacím dotazníkům popsaným v prvním díle této série. Zatímco sebeposuzovací dotazníky zachycují subjektivní perspektivu pacienta, rozhovory a posuzovací škály vnášejí do diagnostického procesu perspektivu školeného klinika, která je v řadě klinických situací nenahraditelná.

Pro systematické diagnostické posouzení je doporučeno používat strukturovaný rozhovor (SCID-5 v klinickém a výzkumném kontextu, M.I.N.I. jako časově úspornou alternativu), doplněný o relevantní posuzovací škálu odpovídající hlavní diagnostické otázce. Je důležité si uvědomit, že ani strukturovaný rozhovor, ani posuzovací škála nepředstavují „objektivní“ měření v přísném smyslu slova – obojí je závislé na kvalifikaci, zkušenosti a pečlivosti hodnotitele.

↑ Přehled série · « Sebeposuzovací dotazníky a inventáře · Projektivní metody »